楚雄州DRGs付費實現全州統一醫保付費方式改革再上新臺階
信息來源:楚雄州人社局    文章作者:傅銳    分類:醫療保險    發布時間:2018/12/3 17:40:30     次瀏覽

根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)及云南省有關精神,為更好的發揮醫療保險對醫療服務供需雙方的引導和醫療費用的控制作用,提高基金使用效益,楚雄州結合本州實際,于2017年6月制定出臺了《楚雄州基本醫療保險支付方式改革實施方案》,明確了全州以可持續、以收定支、收支平衡為原則,進一步健全完善以總額預算為基礎,全面推行以按疾病診斷相關分組付費(DRGs)為主,多種付費方式相結合的復合型醫保支付方式改革。重點突出住院費用全面推行按疾病診斷相關分組(DRGs)付費?;剿魅占涫質躋約暗ゲ≈指斗訓冉崴惆旆?。今年以來,楚雄州醫保支付方式改革尤其是DRGs付費改革工作不斷推陳出新,大力完善提高,醫保部門、實施醫療機構和信息系統項目建設方積極配合,克難奮進,全州DRGs付費制度改革推進取得了階段性重要成果,全州統一的DRGs相關指標和結算辦法已公布實施,目前將對實施醫院10月份的住院醫療費用按照全州統一的指標和支付標準進行結算支付,實現職工醫保和城鄉醫保住院費用DRGs結算“同區域、同類別(醫院)、同病種、同費用”,全新的DRGs付費改革“楚雄方案”已建立形成。兩年以來的主要做法是:

一、總結祿豐經驗,在全州強力推廣“祿豐模式”

2017年我州城鄉醫保制度整合后,為使楚雄州“祿豐版”的按疾病診斷相關分組支付模式在全州得以推廣,州委、州政府在認真總結祿豐經驗的基礎上,出臺了一系列政策措施,在全州強力推進“祿豐模式”改革經驗。一是成立了由政府常務副州長任組長,分管副州長任副組長,衛生、發改、人社、財政、監察、審計部門領導組成的推進按疾病診斷相關分組支付方式改革專項領導小組,切實保障改革工作順利推進。制定出臺了《楚雄州人民政府關于全面實施疾病診斷相關分組(DRGs)付費改革工作的通知》(楚政通〔2017〕48號),從州級層面做好改革規劃和設計,從制度上規范改革路徑,確保改革穩妥有序推進。各縣市政府按照州級工作要求,同時成立推進按疾病診斷相關分組支付方式改革專項領導小組和組織機構,研究部署實施工作各縣市推進工作,層層壓實責任。二是制定了改革推進步驟,明確了分四步走的階段目標。第一階段:2017年7月1日起全州10縣市18所公立醫院按照“一院一策”全面啟動實施城鄉居民基本醫療保險按疾病診斷相關分組支付方式改革,其中:祿豐縣同步啟動實施城鎮職工基本醫療保險按疾病診斷相關分組支付方式改革;第二階段:2017年8月31日起姚安縣啟動了實施城鎮職工基本醫療保險按疾病診斷相關分組支付方式改革試點工作;第三階段:2017年9月1日州級5家公立醫院啟動實施城鄉居民基本醫療保險按疾病診斷相關分組支付方式改革;第四階段:計劃從2019年起,在全面總結全州基本醫療保險實施按疾病診斷相關分組支付方式改革經驗的基礎上,統一全州各類實施醫院的疾病分組及支付標準,實現“同區域、同類別(醫院)、同病種、同費用” 的DRGs支付模式。

全州10縣市18家縣級公立醫院和5家州級城市公立醫院按照“一院一策”全面啟動實施城鄉居民基本醫療保險DRGs支付方式改革以來,納入DRGs付費的住院人次和住院費用占比逐漸提高,覆蓋面不斷擴大。10縣市18家公立醫院納入DRGs付費的住院人次占比由2016年的59.25%擴大到2018年的85.08%;納入DRGs付費的總費用占醫院總收入的占比由2016年的43.69%提高到2018年的66.51%。但與此同時,一些問題和不足也逐漸顯現。一是費用標準核定還不盡科學合理。由于按照一院一策確定各家醫院付費標準,組費用測算存在差異,造成同級同類醫院同組費用差距較大,無法做到“同病同價”。二是DRGs信息系統平臺建設還不完善。三是病案首頁信息填寫不規范,存在入組錯誤情況,疾病診斷編碼規范程度及整個病案質控管理有待提高。

二、謀劃提升發展,實施全州DRGs統一方案項目建設

在確保上述工作實施不中斷的同時,為進一步提升DRGs信息化管理水平,統一全州DRGs政策,完善信息系統對按疾病診斷相關分組、費用審核監控、結算支付、數據統計分析等支撐能力,我州及早謀劃,于2017年12月啟動了楚雄州DRGs信息系統建設項目,計劃建設一個全新的、適合全州的DRGs信息管理系統平臺,以適應和促進下步全州DRGs付費工作的推進。在州政府及時給予項目建設的支持投入下,州人社局及醫保局積極研究開展工作,確定了緊湊嚴謹、環環相扣的項目建設實施階段,并以只爭朝夕的精神歷時9個月,舉全局全系統之力克難推進,克期完成了醫院端電子病歷采集、病案質控管理、全州DRGs業務培訓、病案分組、權重測算、費率測算、公布相關指標和結算辦法等階段。2018年10月,全州統一的DRGs付費相關指標及月結算辦法已公布,對全州23家公立醫院從10月份起的醫療費用即按照全州統一DRGs付費制度“一州一策”實施付費結算。

三、穩妥推進,繼續建立完善配套政策

為充分考慮各實施醫院對于新方案的調整適應,確保工作穩妥推進,我州明確2018年10-12月試行三個月,在試行期間,如出現疾病分組、DRGs費用標準及相關配套政策等與醫院實際情況差異過大的,再進行適時調整。

同時,除已明確的月結算辦法外,DRGs付費的年度考核清算辦法也正在制定。年度考核清算辦法將以確?;鶚罩膠馕?,建立獎懲激勵機制,明確特殊病例費用處理規定等,圍繞病案質量管理、醫療服務水平和效率、費用控制、診療行為等設定考核指標,重點考核診斷及編碼正確率、入組率、CMI、住院次均費用增長率、重復住院率等,考核結果和費用撥付相掛鉤,遏制DRGs支付方式可能帶來的醫療機構推諉患者、分解住院、套高編碼和服務不足等問題,確保我州DRGs支付制度健康持續運行。

兩年來,我州醫保支付方式改革尤其是DRGs支付制度改革建設工作,在州委州政府的高度重視和領導下,在各級相關部門的共同努力下,一年躍上了一個新臺階。在這個過程中,已逐步促進了醫療機構和醫保經辦機構管理理念的深刻轉變,并且已在部分醫療機構取得了實效,確保了醫、保、患三方利益。盡管DRGs支付制度改革還有很長的路要走,不能一蹴而就,但“莫疑春歸無覓處,靜待花開會有時”,我們深信“楚雄版”DRGs支付制度必將為醫保支付方式改革和助力楚雄州醫改工作帶來重要而深遠的撬動作用。(楚雄州人社局  傅銳)




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