楚雄州城鄉居民基本醫療保險慢性病門診醫療待遇政策宣傳提綱
信息來源:本站    文章作者:    分類:政策解讀    發布時間:2018/9/7 11:50:28     次瀏覽

一、我州為什么制定實施城鄉居民基本醫療保險慢性病門診政策

答:根據國務院、省政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見精神,緊緊圍繞國務院“六統一”和省政府“九統一、一完善”要求,我州于2016年年底全面整合完成了城鄉居民基本醫療保險制度體系,從2017年1月1日起實施。實現了楚雄州轄區內所有城鄉居民不再區分農村和城鎮,不再受戶籍限制100%全覆蓋,統一享有普通門診待遇、特殊疾病門診待遇、住院待遇、住院分娩待遇和大病保險待遇。按照國務院和省、州黨委政府關于進一步深化醫藥衛生體制改革要求,為進一步健全完善我州城鄉居民醫療保險待遇保障體系,我州決定在全州范圍內啟動實施城鄉居民醫保慢性病門診待遇,補齊政策短板,進一步提高基金使用效率,有效化解患有慢性病的參保居民普通門診保障不足的矛盾,切實減輕長期患慢性病的參保居民門診醫療費用負擔,讓廣大參保居民更加公平可及地享受到改革的紅利,提高彝州人民群眾的獲得感。

二、哪些病種納入楚雄州城鄉居民醫保慢性病門診病種范圍

答:考慮到省級層面對全省慢性病管理的規范統一,我州城鄉居民基本醫療保險慢性病病種范圍與省指導意見保持一致,將常見多發的14類慢性病納入城鄉居民基本醫療保險慢性病門診病種范圍。具體為:(1)慢性腎炎(腎病綜合癥);(2)冠心??;(3)糖尿??;(4)原發或繼發性高血壓II—III期;(5)甲狀腺機能亢進;(6)甲狀腺機能減退;(7)癲癇;(8)支氣管擴張(支氣管哮喘、嬰幼兒哮喘、咳嗽變異性哮喘);(9)肺心病、慢性阻塞性肺氣腫;(10)心力衰竭;(11)腦血管意外(腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥);(12)活動性肺結核;(13)慢性活動性肝炎;(14)類風濕性關節炎(幼年特發性關節炎、幼年性皮肌炎)。

三、如何申報楚雄州城鄉居民醫保慢性病門診待遇資格

答:參加楚雄州城鄉居民醫療保險的參保人員,患有規定病種范圍內的慢性病,本人自愿申請辦理門診待遇資格的,填寫《楚雄州城鄉居民醫療保險慢性病門診待遇申報表》(申報表可到參保地醫保經辦機構領取或從楚雄州人力資源和社會保障網自行下載),提交二級及以上公立醫療機構病情診斷所需資料(診斷資料原則上為原件,提供復印件的,須在復印件上加蓋診斷醫院印章),報參保地鄉鎮(社區)衛生院進行初審、匯總后,按月統一向參保地鄉鎮(街道)社會保障服務中心進行申報。最后由參保地醫保中心按月組織醫院相關專家組成的評審組進行評審。評審通過的,從次月起享受待遇,當年的門診待遇限額以年度支付限額的月平均值乘以當年享受月數(當年享受月數指從享受待遇之月起至當年12月的月數)。

四、參保人患多種慢性病可以申報幾個病種,可報銷的限額是多少

答:城鄉居民參保人員因患慢性病病種范圍內多種疾病需門診治療并達到準入標準的,可自行選擇申報慢性病門診醫療待遇。申報兩種(含兩種)以上慢性病門診醫療待遇的,其享受待遇額度以其中年基金支付額度最高的一個病種為限,復審年限以申報病種中復審年限最短的一個病種為準。

五、已批準享受慢性病門診待遇資格的參?;頰呷綰尉鴕?/span>

答:為促進分級診療制度建設和家庭醫生簽約服務,享受慢性病門診醫療待遇的參保人員,原則上在實施藥品零差率銷售的鄉村醫療保險協議定點醫療機構就診。就診時,應出示社會保障卡、家庭醫生簽約服務手冊,并使用門診病歷本,以便醫療機構記錄就診情況。因病情需要到二級及以上醫療機構就診的,需按規定辦理轉診手續。長期在楚雄州外居住或務工的,辦理異地就診備案登記手續后,就近在居住地鄉村基層醫療機構就診。

六、城鄉居民慢性病門診費用報銷比例及年度限額是多少

答:享受慢性病門診醫療待遇的參保人員在實施藥品零差率銷售的基層醫療衛生機構(包括鄉鎮衛生院及其所屬村衛生室、社區衛生服務中心、社區衛生服務站)就診發生的慢性病門診醫療費,符合政策規定范圍的按病種實行限額支付,限額范圍內由統籌基金支付60%。因病情需要到二級及以上醫療機構就診需按規定辦理轉診手續。不按規定辦理轉診手續的,基金支付比例降低10%。各病種支付項目、支付比例和最高支付限額標準與“云人社發〔2016〕310號”參考標準一致,具體見下表。

序號

病種名稱

支付項目

支付

比例

年醫療費額度(元)

年基金支付額度(元)

復審年限

1

慢性腎炎(腎病綜合征)

檢查費、化驗費及藥物治療

60%

4000

2400

2年

2

冠心病

檢查費、化驗費及藥物治療

60%

3000

1800

3年

3

糖尿病

檢查費、化驗費及藥物治療

60%

3000

1800

3年

4

原發或繼發性高血壓極高危組

檢查費、化驗費及藥物治療

60%

2400

1440

3年

5

甲狀腺機能亢進

化驗費及藥物治療

60%

1200

720

2年

6

甲狀腺機能減退

化驗費及藥物治療

60%

1200

720

2年

7

癲癇

檢查費及藥物治療

60%

1500

900

3年

8

支氣管擴張(支氣管哮喘、嬰幼兒哮喘、咳嗽變異性哮喘)

檢查費及藥物治療

60%

3000

1800

2年

9

肺心病、慢性阻塞性肺氣腫

檢查費及藥物治療

60%

4000

2400

3年

10

心力衰竭

檢查費及藥物治療

60%

2000

1200

免于復審

11

腦血管意外(腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥)

檢查費及藥物治療

60%

2000

1200

2年

12

活動性結核病

檢查費及藥物治療

60%

2000

1200

2年

13

慢性活動性肝炎

化驗費及藥物治療

60%

4000

2400

2年

14

類風濕性關節炎(幼年特發性關節炎、幼年性皮肌炎)

檢查費及藥物治療

60%

2000

1200

3年

七、城鄉居民醫保慢性病門診費用起付金是如何規定的,會影響年度內住院醫療費用與普通門診的基金支付額度嗎

答:城鄉居民醫保慢性病門診不設起付金。在一個自然年度內,慢性病門診醫療費用基金支付額與住院醫療費用基金支付額分別單獨累積計算。慢性病門診醫療費用基金支付額度與普通門診支付額度分別累計計算。住院期間不得同時享受慢性病門診待遇。

八、慢性病門診可報銷的范圍有哪些

答:城鄉居民慢性病門診報銷范圍為符合治療所享受慢性病門診待遇病種的西藥、中成藥、中草藥以及相關的檢查、化驗項目。其中,屬《云南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規定有限制條件的,須按限制條件執行。

九、每次慢性病門診處方用藥量如何規定

答:每次門診處方用藥量不超過3個月的用量。超用藥量規定的費用,醫保統籌基金不予支付。同種藥品前后兩次處方間隔時間與處方用藥量須保持一致,如前后兩次處方用藥量重復,重復的藥品費用醫保統籌基金不予支付。每年度最后1次處方所開藥品用藥量時間應至12月31日止。

十、慢性病門診費用如何報銷

答:慢性病患者在統籌區內(含楚雄州內跨縣市居住或務工)醫療機構就診,其門診醫療費用實行即時聯網“一站式”結算。長期在楚雄州外居住或務工的慢性病參保人員,辦理相關備案登記手續后,就近在居?。ㄎ窆ぃ┑匾攪票O招槎ǖ鬩攪蘋咕駝?,根據省的統一部署實施異地聯網結算。在實施異地聯網結算前,門診醫療費用由個人先墊付,最遲于次年3月31日前將門診發票原件、處方(或收費清單)原件等交參保地鄉鎮(街道)社會保障服務中心審核報銷。費用報銷所需資料不符合規定或無特殊原因逾期交單的不予支付。

十一、患規定病種的建檔立卡貧困人口有哪些政策傾斜

答:對建檔立卡貧困人口因患糖尿病、原發或繼發性高血壓II—III期、活動性肺結核三種慢性病,經批準享受慢性病門診待遇的,年度費用支付限額分別是糖尿病1800元,原發或繼發性高血壓II—III期1440元,活動性肺結核1200元,醫?;鷸Ц侗壤岣咧?0%。城鄉居民基本醫療保險慢性病門診醫療待遇實施前已批準享受的,平穩過度繼續享受相關病種待遇;實施后新發生的,按文件規定申報辦理。

十二、開通慢性病門診資格的醫療機構應遵守哪些規定

答:符合條件開通慢性病門診資格的醫療機構,必須嚴格執行和遵守城鄉居民醫療保險政策,嚴禁以替換項目或藥品、虛傳醫療費用等非法手段騙取醫?;?,違反規定的按照《楚雄州社會保險基金反欺詐辦法》以及服務協議相關規定處理。

十三、參保城鄉居民享受慢性病門診待遇應遵守哪些規定

答:城鄉居民參保人員通過偽造變造病情診斷證明和慢性病申報資料等手段提供虛假材料騙取慢性病門診醫療待遇的,取消其享受的醫療待遇,所騙取的醫?;鷯剎偽5匾獎>旎垢涸鹱坊?,并按《楚雄州社會保險基金反欺詐辦法》相關規定進行處理。




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